5^èmes journées sur les Troubles du Comportement Alimentaire

Perpignan 19 et 20 mars 2010

Compte-rendu fait par Sandy B que nous remercions!

JOURNEE PROFESSIONNELLE

Je me permets de rajouter dans ce compte rendu le lien suivant pour les mots un peu scientifiques que nous ne comprendrions pas : http://dictionnaire.doctissimo.fr/

·       Complications des TCA sont multiples :

o         digestives (hyperamylasémie, ulcères gastroduodénaux, hépatite, dilatation gastrique),

o         rénales (hyperurémie et créatinémie),

o         hépatiques (pendant amaigrissement et aussi pendant renutrition)

o         hémato (cytopénie),

o         électrolytiques (hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphatémie). Les troubles électrolytiques sont présents pour 57% des anorexiques et 30% des boulimiques

o         cardiaques (troubles du rythme, hypotension, bradycardie),

o         osseuses (réduction de la croissance, ostéoporose pour 20 à 50% des anorexiques)

o         dentaires,

o         gynéco (aménorrhée, infertilité),

o         psycho-sociales

·       Certaines relèvent de l'urgence, d'autres sont chroniques

·       Il faut une intervention coordonnée, cohérente et continue

·       L'hospitalisation doit être faite en coordination avec les soins ambulatoires. La décision d'hospitalisation d'urgence doit être faite si IMC<14 ou amaigrissement rapide, hypothermie, troubles de la conscience, épuisement ou troubles cardiaques.

·       Objectifs de l'hospitalisation

o         normalisation des troubles électrolytiques et des complications vitales

o         permettre la renutrition et à terme la restauration pondérale

·       Modalités de la renutrition

o         progressive, monitorée, privilégier les repas

o         nutrition entérale par sonde nasogastrique si dénutrition extrême ou pour sevrage des crises

·       Le traitement doit donc être précoce, coordonné et de longue durée

·       Tous les sociologues de l'alimentation ont commencé par s'intéresser au surpoids et à l'obésité avant de se rendre compte qu'il y avait des effets pervers aux recommandations (PNNS etc)

·       L'approche sociologique des TCA pourrait se résumer à l'approche sociologique des excès alimentaires (du trop et du rien)

·       Les TCA touchent 10 femmes pour 1 homme. Dans tous les TCA il y a une perte d'estime de soi.

·       L'anorexie mentale touche près de 0,33 % des femmes en occident donc environ 125000 personnes souffriraient en France

·       Seulement 1/3 des malades accèderaient aux soins et parmi elles, seulement la moitié en tire un réel profit (avec un recul de 5 ans)... surtout si elles n'ont pas été hospitalisées !

·       Les thérapies classiques (entretien individuel, soutien etc) ne fonctionnent pas.

·       Les thérapies familiales marchent pas mal mais seulement si elles sont appliquées assez tôt (avant les 19 ans de la patiente et si la maladie est apparue depuis moins de 3 ans).

·       La Thérapie comportementale et cognitive (TCC) est très efficace dans la boulimie (traitement de référence). Elle n'a pas encore fait preuve de son efficacité dans l'anorexie mais prévient les rechutes.

·       Auto-thérapie, procurer aux malades des supports pour soutenir leur démarche personnelle :

o         modèle cognitivo-comportemental

o         ne modifierait pas les symptômes clés de la maladie (alimentation, vomissements) mais améliore tous les autres aspects (estime de soi, rapport au corps...)

o         alternative à la liste d'attente

o         accessible au plus grand nombre (réticence envers psy, faible disponibilité ou moyens financiers)

o         peut constituer une étape préalable aux autres soins (se motiver et se préparer à l'action)

o         discrétion de la méthode

·       Evolution spontanée de l'anorexie

o         au début : désir de maigrir et donc satisfaction de maigrir = phase ego-syntonique

o         quand l'IMC s'approche de 15 à 16 : la maigreur est telle qu'on rentre dans l'ambivalence ; la personne prend conscience que cette maigreur a aussi des inconvénients (c'est à ce moment qu'on peut intervenir)

              - soit retour à la normale

              +/- phases d'aggravation (avec souvent hospitalisation)

·       Pendant longtemps on a pensé que les TCA étaient causés par la famille mais ce n'est pas le cas.

·       Plus une personne est motivée à se soigner, plus elle a de chances de se sortir des TCA (mais si une personne motivée tombe sur un thérapeute non formé aux TCA => perte de motivation)

·       Dans la boulimie et l'hyperphagie boulimique la TCC est le traitement le plus efficace (mais à long terme les bénéfices s'estompent).

·       Chez des sujets stressés chroniques (bas tonus vagal), les difficultés de la vie induisent une suractivation émotionnelle. La pulsion alimentaire permet un soulagement mais provoque ensuite un inconfort.

·       Trouble dissociatif = incapacité à être dans l'instant présent, dans les sensations etc

o         4 fois plus présent chez les personnes souffrant de TCA que dans la population

·       Le but du traitement est de discriminer les sensations liées aux besoins physiologiques (ex: faim) des sensations psychologiques.

·       La respiration représente 40% de l'émotion donc apprendre la respiration automatique permet de mieux gérer les émotions.

·       Il faut aussi faire un travail sur les valeur (ex : Si je n'avais plus de problèmes de poids, Quelle personne j'aimerais être ? Quelles seraient mes qualités ?)

But : Ne pas s'identifier au trouble alimentaire.

·       Les personnes atteintes de TCA ont :

o         des différences : histoire de la personne, éducation, gout, le TCA...

o         des similitudes : la déconnection des sensations -> le cerveau dirige tout.

·       Restriction cognitive : le patient cherche à remplacer les signaux corporels par la raison, il cherche à contrôler son alimentation en fonction de critères externes

·       Les pensées et émotions autour d'un aliment influencent la perception que ns avons de son goût :

o         mémoire olfactive (part culturelle et part de vécu personnel)

o         symboles alimentaires (publicité, aliments de fête...)

o         cognitions (ex: aliment qui fait grossir ou maigrir, peur de la vache folle)

·       Les homéostasies liées à l'alimentation :

o         homéostasie énergétique : régulation du poids

o         homéostasie nutritionnelle : aliment bon pour moi

o         homéostasie émotionnelle : le repas doit procurer des émotions et sensations agréables (il doit être réconfortant sinon on continue à manger)

·       Il existe plusieurs types de dégoût :

o         dégout sensoriel (sensation en bouche)

o         dégout associé (rejets associés aux suites de l'ingestion de l'aliment dans le passé)

o         dégout cognitif (idée culturelle de ce qui est consommable ou pas, peur de la contamination)

·       Trouble du réconfort : les émotions désagréables provoquées par la pulsion boulimique (peur de grossir, culpabilité d'avoir craqué) sont plus fortes que le réconfort procuré par l'aliment. On continue donc de manger mais le réconfort recherché ne vient pas. On se coupe de soi donc on ne sent plus les gouts. Enfin, on se dit que foutu pour foutu on peut continuer

·       Intérêt/objectif du travails sur le goût :

o         améliorer la relation à soi (relation d'amitié et de respect)

o         faire la paix avec ses aliments (explorer les pensées en rapport avec les aliment et le poids, vérifier les croyances alimentaires)

o         relation d'écoute avec son corps, le corps est un allié (le corps aide à trouver la juste quantité d'aliment sur soi, l'écouter c'est retrouver ses sensations alimentaires, des sensations corporelles)

o         trouver un comportement alimentaire le plus détendu possible, retrouver le plaisir de manger

o         s'affirmer (se connaitre et accepter d'exprimer son opinion, apprendre à mettre des mots sur les sensations et les émotions accompagnant un aliment sans chercher à les juger ou les interpréter)

·       Réinstaller le plaisir alimentaire :

o         comprendre qu'il est bon pour la santé de se faire plaisir

o         déculpabiliser (comprendre que se faire plaisir est un besoin et un droit, même avec un surpoids important)

o         permettre de vivre les repas pris seul ou en groupe comme des moments agréables de détente

o         manger avec attention (oser s'observer manger)

·       Il faut apprendre que le plaisir alimentaire décroit après une quantité suffisante pour le corps (après 5 à 6 bouchées, la perception gustative diminue).

·       Faire le deuil de l'aliment non mangé : arrêter de manger sans regret est possible seulement si j'ai mangé ce qui me faisait le plus plaisir et que j'ai apprécié.

·       Le poids n'a aucune valeur : pour un IMC de 27, on peut avoir une masse grasse de 15 à 30 %

·       Poids d'équilibre = celui qu'on rejoint spontanément

·       Sujets alexithymiques = sujets qui n'arrivent pas à mettre des mots sur leur émotions, à les exprimer, souvent présent dans les TCA

·       L'obésité est une maladie du contrôle ET une maladie du tissu adipeux.

·       Ni les régimes ni les campagnes de prévention n'empêchent la progression de l'obésité, en effet :

o         l'obésité continue d'augmenter

o         les régimes ne font pas maigrir à long terme et font même regrossir

·       Pourquoi les régimes ne font pas maigrir durablement ?

o         les bases nutritionnelles des régimes sont erronées : l'excès de consommation de calories quelque soit leur nature cause l'obésité et non l'excès spécifique de sucres ou graisses

o         augmentation de la masse grasse irréversible car l'augmentation du nombre d'adipocytes

·       Set point = valeur de consigne concernant la masse grasse

o         on ne sait pas ou il se trouve, on ne sait pas le réduire

o         valeur varie entre individus et varie pour un même individu au cours de la vie

o         avec une restriction alimentaire, on ne peut que revenir au set point, on ne passe en dessous qu'en augmentant la sensation de faim

·       Comment se fait la prise de poids ?

o         hypertrophie adipocytaire (augmentation de la taille des cellules) : réversible

o         hyperplasie adipocytaire (augmentation du nombre des adipocytes) : irréversible car les adipocytes ne peuvent pas disparaitre même avec un régime -> augmentation du set point

·       Conclusion : on peut se fixer comme objectif thérapeutique que réduire les comportements alimentaires compulsifs mais pas un objectif de poids (puisque si le nombre d'adipocytes a augmenté, le set point a augmenté)

·       Plusieurs types de mangeurs :

o         mangeur normal : comportement alimentaire principalement contrôlé par la sensation de faim

o         mangeur émotionnel : comport. alim contrôlé par les émotions = impulsivité alimentaire, la motivation à manger un aliment est de réconforter pour réduire le stress

o         mangeur rationnel : comport. alim contrôlé par la cognition = restriction alimentaire, ne tient plus compte des sensations (faim), et au bout d'un moment les sensations disparaissent

·       Problème de la gestion des émotions par une compensation alimentaire : ce mode de gestion des émotions s'effectue au détriment des autres types de gestion des émotions

·       Ce n'est pas l'émotion qui fait manger mais l'intolérance aux émotions.

·       Si en mangeant un     aliment pour compenser une émotion négative je pense que ça va me faire grossir, j'ajoute une émotion négative de plus sur la première...etc

·       Prise en charge du surpoids, obésité et TCA : Si on revient à un comportement alimentaire basé sur les sensations, on obtient une réduction calorique mais on ne peut prévoir de résultat pondéral précis.

·       Prise en charge des TCA

o         expérimentation des sensations et émotions alimentaires (faim, satiété) : ressentir, identifier

o         traitement de la restriction cognitive      - rétablir une relation positive avec l'alimentation

              - acceptation de soi et de son set-point

o         Psychothérapies

o         Augmentation de la tolérance émotionnelle

·       La chirurgie est le seul moyen actuel de réduire son set point (liposuccion) ou de manger en dessous de ses besoins durablement (chirurgie bariatrique)

·       La chirurgie n'est efficace que si les problèmes de comportement alimentaire sont réglés avant.

·       17 soignants + 3 administratifs dont 1 qui ne fait que rechercher des financements (temps plein)

·       Prise en charge ambulatoire, concertée, évaluée, pluridisciplinaire

·       Elargissement de l'offre de soins à tous les âges

JOURNEE GRAND PUBLIC

AFDAS-TCA : Association française pour le développement des approches spécialisées ds les TCA

o         vise au développement de soins cohérents et organisés pour les personnes souffrant de TCA.

o         association qui regroupe tout ce qui se fait pour la prise en charge des TCA partout en France (réseaux, associations, centres de soins...)

o         site internet : http://www.anorexieboulimie-afdas.fr

·       Réseaux de prise en charge des TCA en France             

  - DABANTA, Bayonne (crée en 1999)

              - TCA Nord Pas de Calais (2005)

              - TCA francilien (2008)

                           - ABELA, Nantes (2008)

              - TCA Rhône Alpes (2007)

              - En prévision : Perpignan, Alsace Lorraine, Nice

·       Dimension multifactorielle des TCA : prédisposition, culture, environnement, stress, personnalité

·       Chez les femmes de plus de 16 ans, il y a 1% d'anorexie et 3 à 5% de boulimie.

·       Les TCA ont souvent un retentissement majeur sur la famille et les proches

·       Il y a souvent un déni des troubles et un relatif refus de soins => complique la prévention, le dépistage et l'accès aux soins

·       In utéro (8 semaines) : Apparition des papilles sensorielles, début de l'apprentissage alimentaire car le liquide amniotique se parfume de ce que consomme la mère => le fœtus perçoit et mémorise les odeurs

·       Naissance : Préférence pour le gras et le sucré (=lait), Aversion pour l'amer, acide, salé

·       Nouveau né : excellente capacité à réguler : il mange quand il a faim et s'arrête à la satiété

·       Nourrisson (de 28 jours à 1 an) : croissance très importante (poids x3 en 1 an), les besoins nutritionnels sont les plus importants de la vie

·       Pendant les 6 premiers mois : soit lait maternel (se parfume de ce que mange la mère), soit préparation pour nourrissons (plus monotone)

·       A partir de 6 mois : diversification alimentaire

o         acceptation de l'aliment du premier coup quel qu'il soit = néophylie

o         construction du répertoire alimentaire par imitation des parents

·       A partir de 2 ans et jusqu'à 4/7 ans : néophobie alimentaire

o         l'enfant est de plus en plus sélectif dans ses choix alimentaires

o         sélection d'aliments, refus/réticence pour les aliments nouveaux

·       8/10 ans : réduction de la néophobie, l'enfant commence à être capable de raisonner

·       Adolescence

o         période de changement majeur au niveau physique

o         besoins nutritionnels très élevés

o         les filles grossissent en accumulant de la masse grasse, ce qui est fondamental pour déclencher les règles (il faut 25% de masse grasse pour maintenir les règles)

o         les garçons grossissent en prenant du muscle

o         l'ado rejette/attaque les habitudes et les valeurs alimentaires des parents : l'ado revendique le droit de manger comme il veut, ce qu'il veut, où il veut

o         il se désintéresse du gout

o         selon le sexe, le choix des aliments diffère

·       Les enfants sont programmés pour aimer le gras et le sucré (lait) donc n'aiment pas les légumes !

·       Facteurs d'influence des préférences alimentaires :

o         chaque enfant a un degré de sensibilité aux gouts et aux odeurs propre

o         les préférences alimentaires se forment sous l'effet des expositions répétées avec les aliments

o         les enfants fonctionnent sur le mode du plaisir

o         le rapport de l'enfant à son alimentation est sensoriel

·       Pour les parents, il faut donc :

o         présenter l'aliment 8 à 10 fois pour que l'enfant l'accepte (alors qu'en général les parents s'arrêtent à 2 ou 3 fois)

o         associer l'enfant à la préparation des plats

o         manger avec et comme l'enfant

·       Pour comprendre pourquoi le TCA est arrivé, il faut connaitre et analyser le rapport à la nourriture depuis l'enfance

·       Les TCA (anorexie/boulimie) peuvent apparaitre dès l'âge de 6/8 ans.

·       Place des associations familiales

o         collaboration avec tous les partenaires (médecine ambulatoire, centres hospitaliers...)

o         prévention en milieu scolaire et extrascolaire

·       Association

o         grande disponibilité

o         permet la prise de contact avec les professionnels

o         aide à se poser vis à vis du trouble

·       Les groupes de paroles permettent de trouver du soutien :

o         espace d'écoute naturellement empathique

o         prendre conscience que nous ne sommes pas seuls à vivre cette situation

o         compréhension sans jugement

o         positionne la famille en tant qu'aidant

o         quitter le monde de la culpabilité

o         permet de se recentrer sur le moment présent

·       Le rôle des associations est aussi d'aider les professionnels de santé à interpeller les pouvoirs publics.

·       Dès le 19è siècle : les auteurs ont compris l'importance de la famille dans les TCA.

o         Proposent des théories mettant en cause les parents dans la genèse et l'entretien des TCA.

o         Ils en déduisent que les malades doivent être séparés de leurs proches

o         Actuellement, beaucoup de services spécialisés ou non appliquent encore ça

·       Années 70 : premières thérapies de familles (pour réparer la famille puisqu'elle dysfonctionne!)

·       Actuellement :

o         Les thérapies de familles se font de plus en plus vers une collaboration des proches

o         La famille n'est plus considérée comme le problème mais elle fait partie de la solution.

·       Les thèses obsolètes concernant le rôle de la famille dans les TCA : il est démontré scientifiquement que les théories suivantes sont fausses :

o         la relation mère-fille n'est pas en cause puisque les mères dont les enfants deviennent anorexiques ou boulimiques n'ont rien de particulier (mère fusionnelle, surprotectrice, délétère pour le développement et l'autonomisation)

o         le rôle du père (absent, trop occupé, sans autorité)

o         fratrie (nombre, rang)

o         niveau social (élevé, modeste, instable)

·       Il n'est plus acceptable de travailler sans ou contre la famille, on doit travailler avec elle.

·       Les thérapies de familles sont efficaces dans l'anorexie, moins dans la boulimie (surement pour des questions d'âge)

·       L'intérêt des thérapies est d'autant plus grand que l'enfant est jeune et que le trouble est récent

·       Objectifs des groupes de parents :

o         Informer : connaitre et comprendre les maladies, prendre conscience de leur durée et danger

o         Soutenir : réduire culpabilité, désespoir, agacement et échanger les expériences

o         Conseiller : comment gérer les repas, les soins, les conflits

·       Conseils aux parents :

o         Il faut que la famille continue à préparer des repas comme si le sujet n'était pas malade (si elle prépare un repas adapté, ça entretient son évitement)

o         Ne faire aucun commentaire sur ce que le sujet a mangé ou non (parler d'autre chose que de l'alimentation)

o         Les parents doivent avoir une alimentation normale (horaires, rapidité, régimes)

o         Préserver la vie de famille (sorties etc)

·       Les patients dont les parents s'impliquent dans les groupes de familles ont tendance à aller mieux.

·       Le déni dans l'anorexie mentale est le résultat de la peur de ne pas être compris.

·       La personne anorexique est fragile et tente de s'aider par la solution anorexique (Chaque addiction est la solution trouvée à une difficulté).

·       Le déni a le plus souvent lieu dans l'anorexie et l'anorexie/boulimie mais moins dans la boulimie pure.

·       La relation thérapeutique dans les TCA :

o         le patient demande accueil et sécurité mais pas jugement

o         du coté de la vie : il faut tirer les patients vers le haut, la maladie n'est qu'un symptôme mais pas le patient donc parler d'autre chose que des symptômes

·       Chez tous les malades de TCA :

o         problème de gestion/peur des émotions

o         manque de confiance en soi

o         trop dans l'autocritique

o         sensibilité extrême

·       Déni dans l'anorexie mentale (très fréquent la première année de la maladie) :

o         déni de la maladie et de sa gravité (à la différence des autres pertes de poids), absence d'angoisse devant la maigreur extrême

o         prétention qu'elles vont bien, déni de la faiblesse physique

o         attachement à la "solution anorexique"

o         obstacle à la détection, l'évaluation, la prise en charge, retarde le début des soins et peut augmenter les complications

·       Déni non intentionnel : distorsion de l'information, déficience de la conscience de soi et de la maladie.

·       Déni délibéré : refus de se livrer ou défense identitaire, quand les malades pensent ne pas être compris

·       Dans le cas de déni, il faut utiliser les attitudes motivationnelles pour aider au choix et ne pas provoquer de résistance

·       "Utilité" de l'anorexie pour le malade : renforcement de l'identité, anesthésie, s'aimer plus, idéalisation du contrôle

·       Que faire quand on a en face de soi une personne en danger mais dans le déni de son TCA ? Il faut que tous les thérapeutes (psy, généraliste, diététicien) et la famille s'allient pour dire qu'il y a un danger.

·       1884 : Les Ecrits sur l'anorexie hystérique, Ch Lasègue (Philosophe, médecin)

o         Il faut se tenir prêt pour le moment, souvent tardif, ou la patiente modifiera sa position par rapport à ses troubles et aux soins